Obturacyjny bezdech senny i niedobór testosteronu

Mon, 08 Nov 2021 12:59:00 +0000

Obturacyjny bezdech senny i niedobór testosteronu

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest częstym zaburzeniem charakteryzującym się przerywaną hipoksją i fragmentacją snu. OBS u mężczyzn w średnim wieku często wiąże się ze zmniejszonym wydzielaniem testosteronu wraz z otyłością i starzeniem się. Chociaż w większości badań leczenie OBS nie zwiększa w wiarygodny sposób poziomu testosteronu, leczenie OBS terapią zastępczą testosteronem (TRT) może nie tylko poprawić hipogonadyzm, ale może również złagodzić zaburzenia erekcji / seksualne. Jednakże, ponieważ TRT może zaostrzać OBS u niektórych pacjentów, pacjentów należy zapytać o objawy OBS przed i po rozpoczęciu TRT. Ponadto prawdopodobnie należy unikać TRT u pacjentów z ciężkim nieleczonym OBS.

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest stosunkowo częstym przewlekłym zaburzeniem snu charakteryzującym się powtarzającymi się epizodami całkowitej lub częściowej niedrożności górnych dróg oddechowych podczas snu, powodującymi desaturację tlenu, fragmentację snu i senność w ciągu dnia [ 1 ]. Z badań populacyjnych wynika, że objawowe OBS występuje u 2% kobiet i 4% mężczyzn w wieku powyżej 50 lat [ 2]. Szereg negatywnych skutków zdrowotnych przypisywano nieleczonemu OBS, w tym zwiększonemu wskaźnikowi śmiertelności, chorobom sercowo-naczyniowym i trudnościom neurokognitywnym. Wykazano, że nieleczony OBS jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorobowości sercowo-naczyniowej, w tym nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej serca, zastoinowej niewydolności serca, arytmii, nadciśnienia płucnego, udaru, nagłej śmierci, insulinooporności i refluksu żołądkowo-przełykowego [ 2 , 3 , 4 ].

OBS wiąże się również ze zmienioną funkcją przysadkowo-gonadalną i zaburzeniami seksualnymi, objawiającymi się przede wszystkim zaburzeniami erekcji (ED) i obniżeniem libido [ 5 ]. Testosteron, główny hormon androgenny u mężczyzn, jest stymulowany przez pulsacyjne wydzielanie hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH) [ 6 ]. Ilość syntetyzowanego testosteronu jest regulowana przez oś podwzgórze-przysadka-jądro [ 6 , 7 ]. Wykazano, że stężenie testosteronu w surowicy jest niższe u mężczyzn z OBS, a leczenie OBS może pomóc poprawić hipogonadyzm i funkcje seksualne [ 7 , 8 , 9]. W tym artykule dokonano przeglądu ostatnich badań dotyczących związku między OBS a niedoborem testosteronu.

NORMALNY SEN I TESTOSTERON

Zwykły sen dzieli się zasadniczo na sen bez szybkich ruchów gałek ocznych (NREM) i sen z szybkimi ruchami oczu (REM) [ 10 ]. Sen NREM stanowi 75% do 80% całkowitego czasu snu, a sen REM stanowi pozostałe 20% do 25% [ 11 ]. Te dwie kategorie snu mają 90-minutowy cykl, a normalni dorośli powtarzają ten cykl cztery do sześciu razy w ciągu nocy. W trakcie snu cykl staje się dłuższy i częstszy. Sen NREM można podzielić na trzy etapy w zależności od głębokości snu; pierwsze dwa etapy (etap 1 i 2) charakteryzują się krótkimi epizodami przebudzenia i są płytkie. Ostatni i głębszy etap snu NREM (etap 3) występuje głównie we wczesnej fazie snu, a następnie ulega skróceniu [ 10 , 11]. Sen REM pojawia się za snem NREM i dominuje w późnej fazie cyklu snu. Pierwszy sen REM pojawia się 80–100 minut po rozpoczęciu snu, a czas między pierwszym snem REM a początkiem snu określa się jako latencję REM [ 10 , 11 ]. Architektura snu zmienia się naturalnie wraz z wiekiem, tak że względna ilość fazy 1 i 2 snu NREM wzrasta, a fazy 3 maleje, zwłaszcza u mężczyzn [ 12 ]. Co więcej, częstość przebudzenia i latencji REM również wzrasta podczas snu wraz z wiekiem [ 12 , 13 ].

Endogenny rytm produkcji testosteronu jest podobny do rytmu kortyzolu [ 14 ]. Stężenie testosteronu w surowicy zmienia się w sposób dobowy, jest wyższy w godzinach czuwania i spada do niskiego poziomu pod koniec dnia [ 15 ]. Poziom testosteronu zaczyna wzrastać po zaśnięciu, osiąga szczyt mniej więcej w czasie pierwszego epizodu fazy REM i pozostaje na tym samym poziomie aż do przebudzenia [ 16 ]. W poprzednim badaniu wykazano, że związany ze snem wzrost poziomu testosteronu w surowicy jest powiązany z pojawieniem się pierwszego epizodu snu REM po około 90 minutach i opóźnieniem REM [ 17 ]. Wzrost poziomu testosteronu jest wolniejszy, gdy opóźnienie REM jest dłuższe [ 17]. Chociaż średnie nocne poziomy testosteronu nie są skorelowane z liczbą epizodów REM [ 16 ], fragmentacja snu zaburza rytm testosteronu, przy znacznym osłabieniu nocnego wzrostu testosteronu [ 17 ]. Wzrost poziomu testosteronu w czasie snu, spadek w czasie przebudzenia, jest stabilny u osobnika, chociaż istnieje duża zmienność między poszczególnymi osobami [ 18 ]. Starzenie się jest ważnym czynnikiem związanym z porannym poziomem testosteronu. Generalnie mężczyźni w średnim wieku mają niższy poranny poziom testosteronu niż zdrowi młodsi mężczyźni, ze względu na spadek nocnego wydzielania testosteronu oraz ilość snu nocnego u starszych mężczyzn [ 19 , 20 ].

OBTURACYJNY BEZDECH I NISKI TESTOSTERON

Kilka badań potwierdziło silny związek między OBS a niskim poziomem testosteronu. Testosteron jest związany z czynnością przysadkowo-gonadalną, a OBS jest bezpośrednią przyczyną obniżenia czynności gonad przysadkowych [ 21 ]. Zarówno ilość, jak i jakość snu wpływa na poziom testosteronu. Pacjenci z OBS mają mniej snu REM, krótszy czas snu głębokiego, zwiększoną liczbę wybudzeń w nocy, fragmentację snu i obniżoną wydajność snu, co prowadzi do niskiego poziomu testosteronu [ 6 ]. Co więcej, kilka czynników, w tym wskaźnik bezdechu i spłycenia oddechu (AHI), indeks desaturacji tlenu (ODI), nadir saturacji, otyłość i zaawansowany wiek są związane z niższym wydzielaniem testosteronu u mężczyzn w średnim wieku z OBS [ 22 ].

Nasilenie OBS klasyfikuje się według wartości AHI i najniższej wartości saturacji tlenem. Prawidłowy AHI definiuje się jako ≤5, a OBS można sklasyfikować jako łagodny (AHI, 5–15), umiarkowany (AHI, 15–30) lub ciężki (AHI,> 30) [ 23 ]. Zaobserwowano ujemną korelację między nasileniem OBS a poziomem testosteronu; wyższy wynik AHI koreluje z niższym poziomem testosteronu, co sugeruje, że nasilenie bezdechu jest związane ze zmniejszeniem wydzielania testosteronu u pacjentów z OBS [ 24 , 25 ]. Ponadto nasilenie niedotlenienia podczas snu, indeksowane przez ODI i nadir O ₂ , jest silnie skorelowane ze spadkiem poziomu testosteronu [ 8]. Jednak koncepcja ta pozostaje kontrowersyjna; niższe poziomy testosteronu stwierdzono nie tylko u pacjentów z łagodnym OBS, ale także u starszych otyłych pacjentów z ciężkim AHI [ 26 ].

Otyłość jest powszechna wśród pacjentów z OBS i wiąże się ze zwiększonym nasileniem choroby. Dlatego wskaźnik masy ciała (BMI) może być głównym wyznacznikiem poziomu testosteronu u mężczyzn z OBS [ 27 ]. Otyłość jest silnie powiązana z niskim poziomem testosteronu u mężczyzn, podobnie jak ze zwiększoną masą tłuszczową, zwłaszcza tłuszczu brzusznego. Może to wynikać z faktu, że tkanka tłuszczowa, zwłaszcza w stanie zapalnym i insulinooporności, wykazuje ekspresję aromatazy, która przekształca testosteron do 17β-estradiolu [ 28 ]. Ponadto otyłość obniża poziom globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), która przenosi testosteron we krwi, z powodu hiperinsulinemii związanej z otyłością [ 29 , 30]. Chociaż otyłość prowadzi do niższego poziomu testosteronu, niski testosteron może również sprzyjać otyłości [ 31 ]. Dwukierunkowy związek między otyłością a niskim poziomem testosteronu leży u podstaw tego związku, na co wskazuje cykl hipogonadyzmu i otyłości oraz utrata masy ciała prowadząca do zwiększenia poziomu testosteronu (Ryc.1).

WPŁYW NISKIEGO TESTOSTERONU NA JAKOŚĆ SNU

Chociaż ilość i jakość snu prowadzi do obniżenia poziomu testosteronu, istnieją również dowody sugerujące odwrotność. W badaniu kohortowym mężczyzn w wieku ≥ 65 lat, osoby z niskim poziomem testosteronu doświadczyły zmniejszonej wydajności snu, zwiększonej częstotliwości nocnych przebudzeń i skróconego czasu głębokiego snu [ 32 ]. Badanie na myszach wykazało, że utrata testosteronu po gonadektomii skutkuje znacznym zmniejszeniem ilości snu głębokiego, który można leczyć za pomocą terapii zastępczej testosteronem (TRT) [ 33 ].

Oprócz niższego poziomu testosteronu w surowicy, pacjenci z ciężkim OBS mają również wyższy poziom ogólnego zmęczenia, zmęczenia fizycznego i zmęczenia psychicznego oraz zmniejszoną aktywność fizyczną. Wysycenie tlenem Nadira nie jest istotnym predyktorem zmęczenia, ale analiza wieloczynnikowa wykazała, że poziom testosteronu był jedynym niezależnym predyktorem zmęczenia fizycznego i zmniejszonej aktywności u pacjentów z OBS [ 7 ].

WPŁYW LECZENIA OBTURACYJNEGO BEZDECHU SENNEGO NA TESTOSTERON

Wpływ leczenia OBS na poziom testosteronu jest kontrowersyjny. Prospektywne, kontrolowane badanie dotyczące leczenia owulopalatofaryngoplastyki OBS wykazało podwyższony poziom testosteronu oraz poprawę libido i funkcji seksualnych po 3 miesiącach od zabiegu bez istotnych zmian BMI, prolaktyny w surowicy, LH lub FSH [ 34 ]. W innym badaniu podłużnym obejmującym 43 mężczyzn z ciężkim OBS leczonych terapią ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) wykazano istotny wzrost całkowitego testosteronu i SHBG po 3 miesiącach od leczenia [ 35 ]. Chociaż badania te sugerują, że leczenie OBS metodą CPAP lub operacji zwiększa poranny poziom testosteronu w osoczu w ciągu 3 miesięcy, większość innych badań pokazuje, że terapia CPAP przez 1 do 39 miesięcy nie wpływa na LH, FSH ani testosteron [ 36, 37 , 38 , 39 ]. W przeciwieństwie do efektów CPAP, u otyłych mężczyzn istnieje liniowa zależność między utratą masy ciała a wzrostem testosteronu w osoczu [ 40 ].

WPŁYW EGZOGENICZNEGO TESTOSTERONU NA OBTURACYJNY BEZDECH SENNY

Chociaż jego wpływ na OBS pozostaje niejasny, uważa się, że egzogenny testosteron ma szkodliwy wpływ na OBS. Pomimo braku przekonujących dowodów, że TRT pogarsza OBS, w aktualnych wytycznych TRT jest przeciwwskazane w przypadku obecności nieleczonego OBS [ 41 ]. Chociaż niski poziom testosteronu może wpływać na ogólną jakość snu, którą poprawiają dawki zastępcze, duże dawki egzogennego testosteronu wiążą się z nieprawidłowościami w czasie trwania i architekturze snu. W kilku badaniach wykazano, że TRT nasila objawy OBS, wzrost AHI i spadek wysycenia tlenem [ 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47]. Wpływ testosteronu na OBS nie jest wywierany przez zmianę wymiarów górnych dróg oddechowych; zamiast tego testosteron najprawdopodobniej przyczynia się do OBS poprzez mechanizmy centralne.

Istnieje wiele możliwych mechanizmów fizjologicznych, poprzez które TRT nasila OBS, w tym zmiany morfologiczne i nerwowo-mięśniowe w drogach oddechowych, zmiany w zapotrzebowaniu metabolicznym oraz zmiany fizjologicznych odpowiedzi na hipoksemię i hiperkapnię. Poszerzenie górnych dróg oddechowych zależy od skurczu mięśni rozszerzających dróg oddechowych ( np . Mięśnia genioglossus), w wyniku którego pośredniczą równoległe neurony serotoninergiczne i noradrenergiczne; na oba typy neuronów może mieć wpływ wiek i poziom testosteronu [ 22 , 48 ]. Alternatywne wyjaśnienia obejmują możliwość wyższych wymagań metabolicznych przy podwyższonym poziomie testosteronu, co może skutkować większym zużyciem tlenu, co z kolei może prowadzić do hipoksji [ 41]. Inne prawdopodobne wyjaśnienia obejmują rolę testosteronu w neuronalnych szlakach odpowiedzi na hipoksję i hiperkapnię [ 49 ]. Wahania poziomu testosteronu mogą również wpływać na odpowiedź wentylacyjną na niedotlenienie i hiperkapnię, co może tłumaczyć wyższe wskaźniki OBS obserwowane u mężczyzn leczonych TRT [ 47 , 50 ] (Ryc.2).

Rozwój przedmiotowych i podmiotowych objawów OBS podczas TRT wymaga oceny polisomnograficznej i ewentualnie leczenia CPAP. Jeśli pacjent nie reaguje lub nie toleruje CPAP, dawkę testosteronu należy zmniejszyć lub odstawić. Ponadto sugerowano, że OBS jest czynnikiem ryzyka wtórnej czerwienicy [ 51 ], a TRT nasila policytemię u niektórych pacjentów [ 52 ]. Należy o tym pamiętać u pacjentów z OBS i hipogonadyzmem, którzy rozważają TRT.

OBTURACYJNY BEZDECH I DYSFUNKCJA SEKSUALNA

Mężczyźni z OBS są również bardziej podatni na związane z tym powikłania, takie jak niskie libido, impotencja i zaburzenia erekcji. Ciężki OBS był wyraźnie związany z ED, chociaż związek ten był bardzo słaby u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym OBS [ 53 ]. Niedawna metaanaliza wykazała, że względne ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji u pacjentów z OBS wynosi 1,82 [ 54 ]. Chociaż wpływ leczenia OBS na poziom testosteronu pozostaje niejasny, istnieje więcej pozytywnych danych dotyczących poprawy dysfunkcji seksualnych przy leczeniu OBS niezależnie od poziomu testosteronu. CPAP rozwiązał ED u 75% pacjentów z OBS, skutkując istotną poprawą jakości życia [ 55]. Badanie pilotażowe wykazało, że pozytywny efekt addytywny TRT do inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 u mężczyzn z hipogonadyzmem i OBS otrzymujących terapię CPAP. Jednak nie jest jeszcze jasne, czy podobne korzyści można osiągnąć stosując samą CPAP bez TRT, co należy potwierdzić w większych badaniach kontrolowanych.

WNIOSKI

Testosteron wykazuje wahania dobowe, ale jego wzór nie jest taki sam jak kortyzol. Wzrost poziomu testosteronu w surowicy związany ze snem wiąże się z pojawieniem się pierwszego snu REM i wymaga 3 godzin głębokiego snu. Chociaż związek między testosteronem a OBS jest złożony i nie do końca poznany, OBS może przyczyniać się do niskiego poziomu testosteronu z powodu niedotlenienia i fragmentacji snu. Ponadto otyłość i podeszły wiek mogą odpowiadać za niższe poziomy wydzielania testosteronu u mężczyzn w średnim wieku z OBS. Chociaż wpływ leczenia OBS na poziom testosteronu pozostaje niejasny, leczenie OBS może pomóc poprawić funkcje seksualne, zwłaszcza u mężczyzn z ciężkim OBS. Jednak prawdopodobnie należy unikać TRT u pacjentów z ciężkim nieleczonym OBS, ponieważ TRT może pogorszyć OBS u niektórych pacjentów.

Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6305865/

Holistyczne Podejście - Obturacyjny bezdech senny

Obturacyjny bezdech senny i niedobór testosteronu